Pemindahan sumsum tulang: petunjuk, tentu saja, komplikasi

Pemindahan (transplantasi) sumsum tulang adalah kaedah yang paling berkesan untuk merawat leukemia. Sumsum tulang yang sihat yang diberikan kepada pesakit mengembalikan tisu hematopoietik di badan pesakit. Tetapi yang diperlukan adalah penderma sumsum tulang - seorang lelaki yang rela menjalani prosedur perubatan yang tidak terlalu rumit. Apakah petunjuk untuk pemindahan sumsum tulang? Bagaimana prosedurnya berjalan? Komplikasi apa yang boleh berlaku?

Isi kandungan

1. Pemindahan (transplantasi) sumsum tulang: jenis
2. Pemindahan (transplantasi) sumsum tulang: pemilihan penderma
3. Pemindahan sumsum tulang: menyediakan penderma untuk pembedahan
4. Pemindahan sumsum tulang: menyediakan pesakit untuk pembedahan
5. Pemindahan sumsum tulang: penuaian sel untuk pemindahan
6. Pemindahan sumsum tulang: petunjuk untuk pemindahan
7. Petunjuk yang paling biasa untuk auto- dan allotransplantation
8. Pemindahan sumsum tulang: kursus
9. Pemindahan sumsum tulang: komplikasi
10. Penolakan sumsum tulang yang ditransplantasikan
11. Prognosis pesakit yang menjalani pemindahan

Transplantasi sumsum tulang adalah prosedur yang dilakukan di persekitaran hospital, yang terdiri dari pemindahan pesakit dengan sel stem hematopoietik. Tugas mereka adalah untuk membina semula sistem hematopoietik pesakit, yang rosak semasa penyakit bukan neoplastik atau neoplastik.

Sel stem hematopoietik dapat diperoleh bukan hanya dari sumsum tulang, tetapi juga diasingkan dari darah periferal atau darah tali pusat.

Oleh kerana asal sel yang dikumpulkan, terdapat 3 jenis transplantasi:

• pemindahan autogenous (penderma sel induk adalah pesakitnya sendiri)
• syngeneic (iaitu isogenik, apabila penderma sel stem adalah saudara kembar yang sama pesakit)
• transplantasi alogenik (penderma sel induk adalah orang yang tidak berkaitan atau berkaitan, tetapi bukan kembar yang sama dengan penerima)

Pemindahan (transplantasi) sumsum tulang: jenis

Klasifikasi pemindahan sumsum tulang mengikut asal bahan yang dipindahkan:

TRANSPLAN AUTOGENIK (auto-HSCT, pemindahan sel stem auto-hematopoietik)

Ini adalah prosedur yang melibatkan pemindahan sel induk hematopoietik pesakit sendiri, yang diambil darinya sebelum penggunaan rawatan myelosupresif, iaitu memusnahkan sumsum tulang.

Kelebihan pemindahan autogenous:

• menawarkan kemungkinan menggunakan rawatan myeloablatif, menggunakan dos kemoterapi atau radioterapi yang sangat tinggi; kesan terapi tersebut adalah pemusnahan sumsum tulang yang tidak dapat dipulihkan di mana proses neoplastik berlaku; model terapi seperti ini bermanfaat bagi pesakit yang mengalami penyakit yang terdedah kepada sitostatik dosis tinggi
• risiko komplikasi serius selepas pemindahan; penyakit graft versus host (GVHD) tidak dilihat kerana pesakit dipindahkan dengan sel stem haematopoietik mereka sendiri yang dikumpulkan sebelumnya
• tidak ada risiko penolakan pemindahan kerana tisu pesakit sendiri dipindahkan
• tidak memerlukan rawatan imunosupresif selepas pemindahan
• had umur atas penerima adalah 70 tahun, sementara kelayakan terakhir untuk prosedur ini tidak hanya mempertimbangkan usia pesakit, tetapi juga keadaan umum, kehadiran penyakit bersamaan dan kemajuan penyakit neoplastik

Kekurangan pemindahan autogenous:

• kaedah rawatan yang digunakan pada pesakit dengan tumor neoplastik berjisim rendah dengan tahap penyakit yang rendah - jika tidak, terdapat risiko pembersihan bahan yang ditransplantasikan dari sel neoplastik dan implantasi semula yang tidak disengajakan, yang boleh mengakibatkan kambuhnya penyakit
• tidak ada reaksi korupsi berbanding leukemia (GvL) yang baik
• terdapat risiko kambuh yang tinggi (sekitar 45%)

PENGANGKUTAN ISOGENIK (SINGENIK)

Prosedur ini berdasarkan transplantasi sel stem hematopoietik pesakit yang diambil dari saudara kembarnya. Adalah sangat penting bahawa adik beradik sama genetiknya, iaitu mereka mesti berasal dari kehamilan kembar (homozigot).

Pemindahan ALLOGENIC (allo-HSCT)

Ini adalah prosedur di mana transplantasi berasal dari orang yang bukan kembar identik pesakit. Penderma sel induk mestilah serasi dengan penerima antigen HLA, mungkin atau mungkin tidak berkaitan dengannya.

Pada masa ini, sebahagian besar pemindahan dilakukan dengan penggunaan bahan yang dikumpulkan dari penderma yang tidak berkaitan.

Kelebihan pemindahan alogenik:

• membolehkan penggunaan rawatan kemoterapi atau radioterapeutik sebelumnya dalam dos yang akan menyebabkan pemusnahan sepenuhnya sumsum tulang yang berpenyakit, serupa dengan pemindahan autogenik
• sumsum tulang dipindahkan dari penderma yang sihat, jadi tidak ada risiko pencemaran bahan cangkok dengan sel barah dan kambuhnya penyakit
• anda mungkin mempunyai reaksi korupsi berbanding leukemia (GvL) yang baik
• terdapat risiko kecil kambuh (kira-kira 10%)

Kekurangan pemindahan alogenik:

• dilakukan pada orang yang berumur sekitar 60 tahun
• komplikasi yang mengancam nyawa boleh timbul pada organisma penerima kerana pemindahan tisu dan sel asing yang diambil dari penderma; sebanyak 10-30% pesakit yang menjalani prosedur ini menunjukkan reaksi buruk, yang merangkumi terutamanya penyakit graft versus host (GvHD) atau jangkitan oportunistik
• mencari penderma yang serasi boleh menjadi sukar
• Kerana pemindahan tisu asing, terdapat risiko penolakan transplantasi
• keperluan rawatan imunosupresif selepas pemindahan

Pemindahan (transplantasi) sumsum tulang: pemilihan penderma

Pemilihan penderma untuk transplantasi sumsum tulang allogenik berkaitan dengan kompleks histocompatibility utama (MHC), yang merangkumi banyak gen yang mengkodkan antigen leukosit manusia (HLA).

Pemilihan penderma yang betul sangat penting untuk kejayaan prosedur. Jika tidak, terdapat kemungkinan besar komplikasi yang mengancam nyawa bagi penerima, seperti penyakit cantuman berbanding inang (sel penderma mengenali tisu penerima sebagai asing dan memusnahkannya), atau penolakan transplantasi.

Perlu diperhatikan bahawa:

• keserasian kumpulan darah tidak diperlukan antara penderma dan penerima
• tidak ada had umur atas yang spesifik di mana sel stem hematopoietik tidak boleh didermakan
• penerima dan penderma transplantasi tidak harus mempunyai jenis kelamin yang sama, tidak ada kontraindikasi untuk pemindahan sumsum tulang dari seorang wanita ke seorang lelaki dan sebaliknya

Biasanya, penderma sumsum adalah orang yang berkaitan, paling sering adalah saudara kandung pesakit, kerana pada masa itu ada peluang tertinggi pematuhan HLA penuh dengan penerima.

Dalam keadaan di mana tidak ada penderma keluarga yang sesuai dengan antigen untuk penerima, adalah perlu untuk mula mencari penderma yang tidak berkaitan. Ini dimungkinkan berkat daftar sukarelawan global yang telah menyatakan kesediaan mereka untuk menderma sel hematopoietik.

Pemindahan sumsum tulang: menyediakan penderma untuk pembedahan

Sebelum mengumpulkan sumsum tulang dari penderma, doktor mesti memastikan bahawa sumsum tulang sihat dan tidak ada jangkitan atau proses neoplastik yang berkembang di dalam tubuhnya. Syaratnya adalah untuk melakukan:

• ujian darah makmal terperinci
• ujian elektrokardiografi (EKG)
• radiografi dada
• ultrasound perut

Selanjutnya, jangkitan dengan virus imunodefisiensi manusia (HIV), virus hepatitis, sitomegalovirus (CMV) dan virus Epstein-Barr (EBV) harus dikecualikan pada penderma.

Pemindahan sumsum tulang: menyediakan pesakit untuk pembedahan

Setiap jenis transplantasi sel stem hematopoietik memerlukan penggunaan ubat-ubatan yang mengurangkan imuniti penerima, sebab itulah sangat penting untuk mengecualikan semua kemungkinan sumber jangkitan dan keadaan umum pesakit yang baik sebelum memulakan prosedur.

Kelayakan untuk pemindahan harus merangkumi, antara lain:

• penilaian menyeluruh tahap tumor
• melakukan ujian makmal terperinci untuk menilai fungsi hati dan buah pinggang
• memeriksa kecekapan jantung dan paru-paru
• untuk mengecualikan jangkitan dengan virus HIV, CMV, EBV dan hepatitis

Kita tidak boleh melupakan lawatan susulan ke doktor gigi, pakar sakit puan dan pakar THT.

Pemindahan sumsum tulang: penuaian sel untuk pemindahan

Sel stem hematopoietik dapat dikumpulkan dari sumsum tulang, darah periferal, atau darah tali pusat.

Sel sumsum tulang penderma dikumpulkan dalam keadaan teater operasi, di bawah anestesia umum.

Prosedur ini merangkumi tusukan jarum berulang pada tulang pelvis penderma (betul-betul tulang belakang iliac bahagian atas dan belakang).

Kira-kira 15-20 ml / kg berat badan penerima sumsum tulang harus diambil, iaitu sekitar 1-1.5 liter.

Hanya dalam jumlah bahan ini akan ada sel induk yang mencukupi untuk pembinaan semula sumsum penerima (di atas atau sama dengan 2x106 / kg berat badan penerima).

Pemindahan sumsum tulang: petunjuk untuk pemindahan

Petunjuk untuk pemindahan sel induk hematopoietik sesuai dengan cadangan Pemindahan Darah dan Sumsum Kumpulan Eropah.

Tumor sistem hematopoietik dan limfa

• leukemia myeloid akut
• leukemia limfoblastik akut
• sindrom myelodysplastic
• leukemia myeloid kronik
• fibrosis sumsum tulang spontan
• limfoma sel B besar yang meresap
• Limfoma Burkitt
• limfoma sel mantel
• limfoma folikel
• leukemia limfositik kronik
• Limfoma sel T
• Limfoma Hodgkin
• pelbagai myeloma

Tumor pepejal:

• neoplasma dari sel pembiakan
• karsinoma sel buah pinggang yang jelas
• neuroblastoma
• kanser ovari

Penyakit bukan barah:

• anemia aplastik
• hemoglobinuria paroksi nokturnal
• Anemia Fanconi
• Anemia Blackfan dan Diamond
• talasemia utama
• anemia sel sabit
• gangguan metabolik kongenital
• penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, artritis reumatoid, penyakit tisu penghubung campuran)
• sklerosis berbilang
• amiloidosis (amiloidosis)

Petunjuk yang paling biasa untuk auto- dan allotransplantation

Petunjuk untuk AUTO-HSCT

• leukemia myeloid akut
• leukemia limfoblastik akut
• sindrom myelodysplastic

Petunjuk untuk ALLO-HSCT

• myeloma plasma
• limfoma bukan Hodgkin
• Limfoma Hodgkin

Pemindahan sumsum tulang: kursus

Tahap I - penyaman

Prosedur pemindahan sumsum tulang dimulakan dengan pengenalan terapi anti-kanser intensif, yang disebut pengkondisian. Ini bertujuan untuk menghancurkan bukan hanya sel-sel kanser tetapi juga limfosit penerima sumsum tulang, yang dapat menyebabkan penolakan transplantasi.

Pengkondisian terdiri daripada pemberian agen kemoterapi dosis tinggi atau kombinasi kemoterapi dengan terapi radiasi untuk menyebabkan pemusnahan sumsum tulang yang tidak dapat dipulihkan. Ia adalah rawatan myeloablatif.

Komplikasi utama terapi ini termasuk:

• menurunkan imuniti dan kerentanan terhadap sebarang jangkitan
• loya
• muntah
• keradangan mukosa gastrousus
• penampilan pukulan berdarah
• keguguran rambut

Penting untuk memberi tahu pesakit tentang kemungkinan menyimpan sperma di bank sperma dan membekukan telur, kerana rawatan intensif tersebut dapat mengakibatkan kehilangan atau penurunan kesuburan yang ketara.

Tahap II - implantasi

Sel induk yang dikumpulkan dari penderma ditransplantasikan ke penerima melalui infus intravena pusat, iaitu menggunakan tusukan ke salah satu urat pusat yang terbentuk di teater operasi.

Tahap III - tempoh selepas transfusi awal

Ciri khas masa awal pasca transfusi adalah terjadinya pancytopenia, iaitu penurunan jumlah semua unsur morfotik dalam darah - eritrosit, platelet dan leukosit.

Tahap IV - pertumbuhan semula sumsum tulang

Pemindahan sumsum tulang: komplikasi

Penyakit Graft versus Host (GvHD)

• GvHD akut (aGvHD)

Penyakit graft akut berbanding inang berlaku dalam 100 hari selepas pemindahan. Ini disebabkan oleh serangan oleh sel T penderma, iaitu sel-sel sistem kekebalan tubuh, terhadap tisu penerima.

Penyakit GvHD akut boleh hilang atau menjadi kronik. Perlu dinyatakan bahawa ini adalah penyebab utama kematian selepas transplantasi!

Walaupun terdapat pemilihan penderma yang serasi dengan HLA, GvHD dan penolakan cantuman awal mungkin berlaku kerana terdapat banyak penentu antigenik lain yang dikodkan pada kromosom lain yang tidak diuji secara rutin.

aGVHD adalah tindak balas yang agak kerap, diperhatikan pada sekitar 40-70% pesakit, oleh itu sangat penting untuk kerap memantau keadaan pesakit yang menjalani prosedur.

Tiga gejala ciri khas reaksi GvHD awal dijelaskan:

• perubahan kulit seperti kemerahan, lepuh, eritroderma umum
• disfungsi hepatik, pada mulanya hanya dilihat dengan kelainan makmal (peningkatan kadar alkali fosfatase dan bilirubin)
• cirit-birit berair

Pencegahan tindak balas cangkok akut berbanding inang bergantung terutamanya pada pemilihan penderma tisu yang betul dalam sistem HLA.

• kronik (cGvHD, GvHD kronik)

Penyakit Graft Kronik berbanding Penyakit Tuan Rumah berlaku lebih dari 100 hari selepas pemindahan sel stem hematopoietik. Ia berlaku pada sekitar 33% penerima allograft dari penderma yang berkaitan, tetapi tidak berlaku pada penerima transplantasi autogenous.

Sel T penderma bertanggungjawab untuk mengembangkan tindak balas ini pada penerima, kerana mereka mengenali tisu penerima sebagai asing dan memusnahkannya.

Penyakit GvHD kronik mempengaruhi banyak organ, gejala termasuk perubahan pada kulit dan selaput lendir, penyakit mata, hati, paru-paru, dan juga patologi dalam saluran gastrousus.

Perlu disebutkan bahawa kematian semasa GvHD kronik jauh lebih rendah daripada semasa GvHD akut. Perbezaan dibuat antara bentuk cantuman kronik berbanding penyakit tuan rumah yang terhad dan umum.

• Klasifikasi penyakit kronik - cantuman berbanding penerima

Penyakit Graft versus Leukemia (GvL)

Reaksi graft versus leukemia diperhatikan pada penerima allograft, iaitu keadaan di mana sel stem hematopoietik berasal dari penderma yang berkaitan atau tidak berkaitan.

Ia berlaku kerana masuk ke dalam tubuh sel penerima sistem imun penderma, limfosit T dan sel NK, yang mengenali dan memusnahkan sel-sel barah yang tersisa di dalam tubuh penerima.

Keradangan membran mukus

Keradangan mukosa gastrointestinal adalah komplikasi yang paling biasa diperhatikan pada pesakit yang menjalani pemindahan sumsum tulang yang disebabkan oleh penggunaan kemoterapi intensif sebelum pembedahan.

Gejala utama adalah ulser mulut, mual, kekejangan perut dan cirit-birit. Oleh kerana kesakitan yang teruk semasa menelan, sangat penting untuk memulakan pemakanan parenteral.

Pancytopenia yang teruk

Pesakit yang menjalani transplantasi sumsum tulang sering mengalami penurunan jumlah jumlah darah periferal, iaitu sel darah merah, leukosit dan platelet. Ini boleh mengakibatkan:

• anemia yang teruk dan mengancam nyawa yang memerlukan transfusi RBC (sel darah merah pekat)
• gangguan pembekuan darah, dimanifestasikan bergantung pada tahap trombositopenia: ekimosis, pendarahan, pendarahan hidung atau telinga
• jangkitan bakteria, kulat atau virus yang teruk yang masing-masing memerlukan pemberian antibiotik, ubat antikulat atau ubat antivirus

Jangkitan

Kerana penurunan imuniti, orang setelah transplantasi sel induk sumsum tulang lebih rentan terhadap jangkitan bakteria dan virus, serta jangkitan kulat. Patogen yang paling kerap dikesan pada penerima termasuk:

• bakteria: pneumococcus, Hemophilus influenzae
• virus: sitomegalovirus, virus kumpulan Herpes
• cendawan: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Penolakan sumsum tulang yang ditransplantasikan

Penolakan transplantasi sumsum tulang adalah komplikasi serius yang dilihat pada penerima yang menjalani transplantasi allogenik, dan tidak berlaku pada penerima transplantasi autologous (sumsum tulang sendiri yang dikumpulkan sebelum rawatan intensif).

Ini adalah keadaan di mana sel stem hematopoietik yang ditransplantasikan tidak mula berkembang biak dan membezakan, iaitu proses hematopoiesis tidak bermula.

Prognosis pesakit yang menjalani pemindahan

Kambuh penyakit ini telah dilaporkan dalam literatur lebih kerap pada penerima transplantasi autologous daripada pada penerima allograft. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa dalam kasus pemindahan sumsum tulang sendiri, tidak ada pemindahan terhadap leukemia, yang pendidikannya sangat baik, tidak diperhatikan.